Scompenso cardiaco: pazienti critici

I pazienti con scompenso cardiaco del “mondo reale” sono spesso pazienti anziani e affetti da una serie di comorbilità che ne peggiorano la prognosi e rendono problematica la corretta applicazione dei suggerimenti terapeutici contenuti nelle linee guida. L’impatto prognostico negativo della presenza di comorbilità nello scompenso cardiaco è stato confermato anche dallo studio TEMISTOCLE condotto in Italia su pazienti ricoverati per scompenso cardiaco: la presenza di patologie concomitanti ha prolungato significativamente la degenza e condizionato una mortalità intraospedaliera più elevata.<BR>I pazienti ambulatoriali del registro IN-CHF hanno caratteristiche intermedie fra i pazienti dei trial e quelli della comune pratica clinica e la prevalenza di patologie concomitanti non è elevata.<BR>Due delle comorbilità che rendono particolarmente fragili i pazienti sono la disfunzione renale, in particolare nei pazienti anziani e la broncopneumopatia cronico-ostruttiva (BPCO).<BR>Mentre i dati in letteratura sono univoci rispetto al valore prognostico negativo della disfunzione renale sia negli anziani sia nei pazienti più giovani, ci sono maggiori controversie sul ruolo della BPCO. Entrambe queste patologie hanno costituito un criterio di esclusione dai maggiori trial di trattamento, principalmente per motivi di sicurezza, e i dati a disposizione sono scarsi. Nel registro IN-CHF i pazienti anziani con disfunzione renale (creatinina ≥2 mg/dl ed età ≥70 anni) costituiscono il 5.1% della popolazione; la prognosi ad 1 anno è decisamente peggiore di quella della popolazione generale, con una mortalità del 28.1% rispetto all’11.2% e una frequenza di ricovero ospedaliero del 34.9% rispetto al 22.5%. L’approccio terapeutico (l’analisi è riferita agli anni 2003-2005) risente della presenza di questa comorbilità: gli antagonisti del sistema renina-angiotensina sono utilizzati in misura significativamente minore in questi pazienti così come i betabloccanti, anche se per questi ultimi una limitazione aggiuntiva potrebbe essere quella relativa all’età avanzata dei pazienti. La prevalenza di BPCO è del 13.2%; questi pazienti appaiono più anziani e con sintomi clinici più severi; le prescrizioni mostrano un utilizzo significativamente meno frequente dei betabloccanti mentre sartani e inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina vengono prescritti in percentuale simile a quella dei pazienti senza BPCO. La presenza della patologia polmonare non sembra comunque influenzare la mortalità ad 1 anno, che non è significativamente diversa, mentre le ospedalizzazioni sono condizionate dalla presenza della patologia che fa aumentare, in particolare, i ricoveri legati alle cause non cardiovascolari.