Le doppler des artères inter‑lobaires: Peut‑il prédire la variation du débit urinaire en réponse à une expansion volémique ?

Introduction :la dysfonction rénale aiguë du patient critique est une complication fréquente dont la prévention, le diagnostic et le traitement sont des enjeux majeurs. l’expansion volémique est la thérapeutique de première ligne dans ce contexte, toutefois ses effets sur l’hémodynamique intra-rénale sont peu étudiés. nous formulons l’hypothèse que le l’étude de l’hémodynamique intra-rénale par doppler des artères inter-lobaires rénales prédit mieux la réponse rénale à une expansion volémique que les paramètres hémodynamiques systémiques.Patients et méthodes :44 patients adultes admis en réanimation pour insuffisance circulatoire aiguë définie par une hypotension artérielle (pression artérielle systolique < 90 mmHg et/ou moyenne (PaM) < 65 mmHg) ou une oligurie < 0,5 ml/kg/h associées à au moins un des signes suivant :une SVO2 < 70 % ou une lactatémie > 2 mmol/l ont été inclus. nous avons mesuré les pressions artérielles systolique, diastolique, pulsée (PP) et moyenne, la fréquence cardiaque (FC) avant et dans l’heure qui suit un remplissage vasculaire. Simultanément, nous avons effectué une mesure bilatérale des vélocités doppler des artères interlobaires rénales, avec au minimum un tir doppler à chaque pôle rénal. les pics vitesses systolique (VS), diastolique (VD), moyenne (VM) sont mesurées et les indexes de pulsatilité (IP) et de résistivité (IR) en sont déduits. les diurèses des trois heures précédant et suivant l’expansion volémique sont recueillies. le critère de réponse clinique est défini par une augmentation de la diurèse > 0,2 ml/kg/h. les résultats sont exprimées en médianes (écart interquartile) et comparées par un test de Wilcoxon. la corrélation linéaire est explorée par un test de Spearman et les aUC des courbes ROC sont déterminées. Une valeur de p < 0,05 est considérée significative. Résultats :l’expansion volémique entraîne une réduction significative de l’IR de 0,75 (0,67-0,80) à 0,73 (0,66-0,78), p < 0,01 et une diminution de l’index de pulsatilité de 1,2 (0,9-1,3) à 1,16 (1,0-1,3), p < 0,01. Cependant, les pics de vélocités systolique et diastolique varient de peu :la VS diminue non significativement de 40,5 (28,8-55,7) à 38 cm/s (29,4-54,3), la VD passe de 10,2 (18,5-35,4) à 10,2 cm/s (18,0-34,4) [p = 0,59] et la VM de 24,9 (18,5-35,4) à 24,82 (18,0-34,4) [p = 0,9]. la PaM augmente de 75 (65-83) à 79 mmHg (69-93), (p < 0,01) et la PP de 48 (42-60) à 57 mmHg (50-70), p < 0,01. la diurèse augmente de 0,4 (0-1,0) à 0,6 ml/kg/h (0-1,1) [p = 0,13]. la variation de la diurèse (deltaDiurèse) induite par le remplissage vasculaire est corrélée avec les variations de l’IR (deltaIR), ou de l’IP (delta IP), respectifs de 0,29 (p = 0,03) et 0,28 (p = 0,04). DeltaDiurèse n’est pas corrélée aux variations de la PaM (deltaPaM) ou de la PP (deltaPP), (r respectifs de 0,1 ;p = 0,47, et 0,2 ;p < 0,16). la prédiction de la réponse rénale à l’expansion volémique était satisfaisante pour deltaIR (aUC 0,69 ;p < 0,03) et deltaIP (aUC 0,68 ;p < 0,06) mais non pour deltaPaM (aUC 0,5 ;p = 1,0) et deltaPP (aUC 0,54 ;p = 0,6). Conclusion :lors du remplissage vasculaire, les modifications de l’index de résistivité et de pulsatilité des artères interlobaires rénales prédisent mieux l’amélioration du débit urinaire que les modifications hémodynamiques systémiques.