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La microcirculation est rapidement altérée dans le sepsis et la persistance de ces altérations est associée à un mauvais pronostic. La microcirculation est composée de vaisseaux invisibles à l’œil (< 100 µm), de l’endothélium, du glycocalyx, des cellules musculaires lisses et des éléments sanguins dont les GR. <p>De nombreuses études animales et humaines ont rapporté des altérations rhéologiques des GR dans le sepsis. Ces modifications comprennent une diminution de la déformabilité, une augmentation de l’agrégation et de l’adhérence globulaire. <p>De plus, l’altération de la déformabilité peut induire des altérations du flux microcirculatoire dans des modèles expérimentaux animaux. Ces mêmes altérations rhéologiques sont rapportées dans le diabète. Dans cette pathologie, les GR présentent une diminution du contenu membranaire en AS, comme dans les processus de sénescence. <p>La déformabilité des GR dépend des caractéristiques cellulaires incluant surtout les propriétés de la membrane, la géométrie cellulaire et dans une moindre mesure la viscosité cellulaire. Malgré la connaissance des altérations de la rhéologie dans le sepsis, peu de travaux, au contraire du diabète, s’interessent aux modifications de la membrane.<p>Nous avons étudié, par analogie aux altérations globulaires rapportées dans le diabète, la membrane des GR de patients admis en soins intensifs pour un sepsis, et comparé à des GR de patients non septiques et de volontaires sains. Le contenu membranaire en AS était significativement diminué chez les patients septiques par rapport aux patients non-septiques et aux volontaires sains. De plus, les GR des patients septiques, analysés par une technique de cytométrie en flux indépendante de la température de l’échantillon, étaient rapidement plus sphériques (dans les 24 heures du sepsis) et incapables de modifier leurs formes en hypoosmolalité. Cette technique de cytométrie a par ailleurs aussi été utilisée pour l’analyse de GR de patients diabétiques et en insuffisance rénale terminale. <p> La diminution du contenu en AS est aussi rapidement observée sur la transferrine, suggérant une augmentation de la concentration et/ou de l’activité de la neuraminidase, enzyme clivant l’AS. Dans un modèle de choc septique induit chez l’ovin, nous avons confirmé la rapidité de ce phénomène. En effet, la concentration en AS libre augmente dès la 15ième heure après induction du sepsis.<p>In-vitro, nous avons pu reproduire les modifications de forme des GR observés chez les patients septiques par incubation de GR de volontaire avec de la neuraminidase, et ce en 10 heures, quelles que soient les concentrations utilisées. Ces modifications de forme et de membrane s’accompagnent d’une augmentation significative du contenu en lactate, suggérant une stimulation de la glycolyse érythrocytaire et en 2,3-DPG, facilitant la libération de l’O2 de l’Hb vers les tissus. <p>Toutes ces modifications touchant la membrane des GR des patients de soins intensifs, surtout septiques, peuvent être responsables des altérations de rhéologie que nous avons observé grâce au LORCA sur une large population admis aux soins intensifs.<p>Une meilleure compréhension des mécanismes conduisant aux altérations rhéologiques des GR dans le sepsis, et ses effets potentiellement déletères sur la microcirculation, sont nécessaires avant d’envisager les GR comme cible thérapeutique.<p><p><p>

Depuis quelques années, la revalidation précoce a pris une place prépondérante dans la prise en charge des malades de réanimation. Bien que des séquelles neuromusculaires aient été décrites depuis bien longtemps, on n’imaginait pas assez le rôle de l’alitement prolongé et de l’inactivité sur cette fonte et faiblesse musculaires. Actuellement, on comprend mieux les effets délétères des facteurs inflammatoires sur le muscle ainsi que les effets positifs de l’exercice sur ces mêmes facteurs. La revalidation doit être entreprise au plus tôt et, pour assurer la collaboration active du patient, la sédation doit être interrompue au plus vite. Cependant, même chez les patients comateux ou peu collaborant, on peut pratiquer sans crainte des mobilisations passives afin de préserver les amplitudes articulaires. La participation active apporte bien sûr beaucoup plus de bénéfice, ce d’autant plus qu’on peut aussi y ajouter des supports instrumentaux qui permettent de varier les programmes d’exercices. Avant de prendre en charge le malade, le kinésithérapeute devra s’assurer que le patient pourra tolérer le programme. Pour cela, il faut prendre en considération l’état respiratoire, hémodynamique et neurologique avant de fixer une intensité, une longueur et une fréquence de traitement. Souvent, cette prise en charge ne peut se faire que par la collaboration d’une équipe pluridisciplinaire motivée et si possible par la présence d’un nombre plus important de kinésithérapeutes au sein des unités de soins intensifs.

The last events before death were analyzed in 258 patients who died in our ICU. Deepening coma (104 patients) and acute circulatory failure (90 patients) were the most common events preceding death. Catastrophic events accounted for only 12% of deaths. In 168 (65%) of 258 patients, death was considered inevitable and CPR was not performed. Furthermore, 22 (9%) patients were allowed to die after withdrawal of intensive care support. These observations indicate that most deaths are expected in the ICU and that "do-not-resuscitate" orders can be reasonably given in the majority of fatal cases. Moreover, complete withdrawal of intensive care support should be considered as a reasonable option in hopeless patients. Since circulatory shock was identified as the most common potentially reversible problem, better prevention and management of acute circulatory failure are needed to improve survival.

Targeted temperature management (TTM) is a complex intervention used with the aim of minimizing post-anoxic injury and improving neurological outcome after cardiac arrest. There is large variability in the devices used to achieve cooling and in protocols (e.g., for induction, target temperature, maintenance, rewarming, sedation, management of post-TTM fever). This variability can explain the limited benefits of TTM that have sometimes been reported. We therefore propose the concept of "high-quality TTM" as a way to increase the effectiveness of TTM and standardize its use in future interventional studies.

The humanized anti-TNF-alpha antibody, CDP571, is well tolerated and able to cause a dose-dependent reduction in circulating TNF-alpha concentrations in patients with septic shock. Further studies are needed to determine the efficacy of this antibody to improve the survival rates of critically ill patients with severe sepsis.

<b>Rationale:</b> The association of interprofessional team member workload with intensive care unit (ICU) outcomes is understudied. <b>Objectives:</b> To evaluate the association of patient-to-intensivist ratio (PIR), patient-to-respiratory therapist ratio (PRTR), and patient-to-clinical pharmacist ratio (PpharmR) with hospital mortality. <b>Methods:</b> We conducted a retrospective study of adults admitted from the emergency department to an ICU with acute respiratory failure or sepsis within two U.S. healthcare systems (2013-2018). Our primary exposures were patient-to-clinician ratios (PIR, PRTR, and PpharmR) averaged over the ICU stay; our primary outcome was hospital mortality. We used multivariable mixed-effects regression, with patient-to-clinician ratios modeled as restricted cubic splines (four knots). We primarily considered each exposure separately, then included all ratios together. <b>Results:</b> Our cohort included 45,036 patients (mean age, 66.0 [standard deviation, 16.6] years; 23,420 [52.0%] men) across 27 ICUs within 24 hospitals. Of these, 29,326 (65.1%) had acute respiratory failure, 32,434 (72.0%) had sepsis, and 9,675 (21.5%) died in the hospital. The average PIR was 9.3 (standard deviation, 3.6), and the average PRTR was 7.9 (standard deviation, 3.2); the average PpharmR was 15.0 (standard deviation, 5.5) among patients (<i>n</i> = 8,950 of 45,036) in ICUs with clinical pharmacists (<i>n</i> = 8 of 27). We found no significant association between average daily PIR (Wald test for all spline terms: <i>P</i> = 0.24) or PRTR (<i>P</i> = 0.18) and hospital mortality in the full cohort; similarly, among patients in ICUs with pharmacists, no significant association of PpharmR with mortality was observed (<i>P</i> = 0.08). Models including ratios together yielded similar null results. <b>Conclusions:</b> We did not identify an association of any average daily patient-to-clinician ratio with hospital mortality for U.S. ICU patients with sepsis or respiratory failure.