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: Patient monitoring on low acuity general hospital wards is currently based largely on intermittent observations and measurements of simple variables, such as blood pressure and temperature, by nursing staff. Often several hours can pass between such measurements and patient deterioration can go unnoticed. Moreover, the integration and interpretation of the information gleaned through these measurements remains highly dependent on clinical judgement. More intensive monitoring, which is commonly used in peri-operative and intensive care settings, is more likely to lead to the early identification of patients who are developing complications than is intermittent monitoring. Early identification can trigger appropriate management, thereby reducing the need for higher acuity care, reducing hospital lengths of stay and admission costs and even, at times, improving survival. However, this degree of monitoring has thus far been considered largely inappropriate for general hospital ward settings due to device costs and the need for staff expertise in data interpretation. In this review, we discuss some developing options to improve patient monitoring and thus detection of deterioration in low acuity general hospital wards.

Administration of oral talactoferrin was not associated with reduced 28-day mortality in patients with severe sepsis and may even be harmful.

<b>Rationale:</b> The association of interprofessional team member workload with intensive care unit (ICU) outcomes is understudied. <b>Objectives:</b> To evaluate the association of patient-to-intensivist ratio (PIR), patient-to-respiratory therapist ratio (PRTR), and patient-to-clinical pharmacist ratio (PpharmR) with hospital mortality. <b>Methods:</b> We conducted a retrospective study of adults admitted from the emergency department to an ICU with acute respiratory failure or sepsis within two U.S. healthcare systems (2013-2018). Our primary exposures were patient-to-clinician ratios (PIR, PRTR, and PpharmR) averaged over the ICU stay; our primary outcome was hospital mortality. We used multivariable mixed-effects regression, with patient-to-clinician ratios modeled as restricted cubic splines (four knots). We primarily considered each exposure separately, then included all ratios together. <b>Results:</b> Our cohort included 45,036 patients (mean age, 66.0 [standard deviation, 16.6] years; 23,420 [52.0%] men) across 27 ICUs within 24 hospitals. Of these, 29,326 (65.1%) had acute respiratory failure, 32,434 (72.0%) had sepsis, and 9,675 (21.5%) died in the hospital. The average PIR was 9.3 (standard deviation, 3.6), and the average PRTR was 7.9 (standard deviation, 3.2); the average PpharmR was 15.0 (standard deviation, 5.5) among patients (<i>n</i> = 8,950 of 45,036) in ICUs with clinical pharmacists (<i>n</i> = 8 of 27). We found no significant association between average daily PIR (Wald test for all spline terms: <i>P</i> = 0.24) or PRTR (<i>P</i> = 0.18) and hospital mortality in the full cohort; similarly, among patients in ICUs with pharmacists, no significant association of PpharmR with mortality was observed (<i>P</i> = 0.08). Models including ratios together yielded similar null results. <b>Conclusions:</b> We did not identify an association of any average daily patient-to-clinician ratio with hospital mortality for U.S. ICU patients with sepsis or respiratory failure.

On peut considérer une dizaine d’aspects : nous pouvons choisir entre la centralisation de malades graves dans des institutions de référence et leur maintien grâce à une supervision par télémédecine. Il y a un continuum entre les différents endroits où peut se trouver le malade, du domicile à la réanimation…. La surveillance dans les services hospitaliers est automatisée, avec des appareils de surveillance petits et non contraignants. Le traitement en réanimation aussi largement automatisé. La prise en charge est essentiellement non-invasive, mais le support extracorporel est néanmoins largement utilisé. La douleur est mieux contrôlée, mais les traitements sédatifs ont quasi disparu, et les malades sont mobilisés précocement, et amenés à l’extérieur dès que possible. Leur distraction est assurée et la présence d’animaux domestiques est autorisée. L’automatisation de la surveillance et des traitements permet la réduction des besoins en personnel, qui est aussi plus disponible pour parler aux malades et aux familles, qui sont beaucoup plus présentes. Les décisions éthiques sont facilitées par une meilleure évaluation du devenir du malade et une meilleure compréhension par la société des questions de fin de vie. Les études cliniques évoluent aussi, grâce à une meilleure sélection des malades et l’analyse de large bases de données.

SCOPUS: re.j

Tumour necrosis factor-alpha (TNF-alpha) is well established as a key mediator in the inflammatory response seen in various disease processes including sepsis. TNF-alpha is involved in virtually all features of septic shock and multiple organ failure. Anti-TNF-alpha strategies are thus appealing and have been effective at reducing inflammation and morbidity in certain conditions including rheumatoid arthritis and Crohn's disease. Afelimomab is the F(ab')2 fragment of a murine anti-TNF-alpha antibody, and has been evaluated in clinical trials in septic patients. The results suggest that the drug is well tolerated, and may be of benefit in certain groups of patients with sepsis. A large, randomised, clinical trial of afelimomab in patients with severe sepsis has recently been completed and the results are eagerly awaited. More work is necessary to identify a means of selecting which patients are most likely to benefit from this type of therapy in sepsis.

La microcirculation est rapidement altérée dans le sepsis et la persistance de ces altérations est associée à un mauvais pronostic. La microcirculation est composée de vaisseaux invisibles à l’œil (&lt; 100 µm), de l’endothélium, du glycocalyx, des cellules musculaires lisses et des éléments sanguins dont les GR. &lt;p&gt;De nombreuses études animales et humaines ont rapporté des altérations rhéologiques des GR dans le sepsis. Ces modifications comprennent une diminution de la déformabilité, une augmentation de l’agrégation et de l’adhérence globulaire. &lt;p&gt;De plus, l’altération de la déformabilité peut induire des altérations du flux microcirculatoire dans des modèles expérimentaux animaux. Ces mêmes altérations rhéologiques sont rapportées dans le diabète. Dans cette pathologie, les GR présentent une diminution du contenu membranaire en AS, comme dans les processus de sénescence. &lt;p&gt;La déformabilité des GR dépend des caractéristiques cellulaires incluant surtout les propriétés de la membrane, la géométrie cellulaire et dans une moindre mesure la viscosité cellulaire. Malgré la connaissance des altérations de la rhéologie dans le sepsis, peu de travaux, au contraire du diabète, s’interessent aux modifications de la membrane.&lt;p&gt;Nous avons étudié, par analogie aux altérations globulaires rapportées dans le diabète, la membrane des GR de patients admis en soins intensifs pour un sepsis, et comparé à des GR de patients non septiques et de volontaires sains. Le contenu membranaire en AS était significativement diminué chez les patients septiques par rapport aux patients non-septiques et aux volontaires sains. De plus, les GR des patients septiques, analysés par une technique de cytométrie en flux indépendante de la température de l’échantillon, étaient rapidement plus sphériques (dans les 24 heures du sepsis) et incapables de modifier leurs formes en hypoosmolalité. Cette technique de cytométrie a par ailleurs aussi été utilisée pour l’analyse de GR de patients diabétiques et en insuffisance rénale terminale. &lt;p&gt; La diminution du contenu en AS est aussi rapidement observée sur la transferrine, suggérant une augmentation de la concentration et/ou de l’activité de la neuraminidase, enzyme clivant l’AS. Dans un modèle de choc septique induit chez l’ovin, nous avons confirmé la rapidité de ce phénomène. En effet, la concentration en AS libre augmente dès la 15ième heure après induction du sepsis.&lt;p&gt;In-vitro, nous avons pu reproduire les modifications de forme des GR observés chez les patients septiques par incubation de GR de volontaire avec de la neuraminidase, et ce en 10 heures, quelles que soient les concentrations utilisées. Ces modifications de forme et de membrane s’accompagnent d’une augmentation significative du contenu en lactate, suggérant une stimulation de la glycolyse érythrocytaire et en 2,3-DPG, facilitant la libération de l’O2 de l’Hb vers les tissus. &lt;p&gt;Toutes ces modifications touchant la membrane des GR des patients de soins intensifs, surtout septiques, peuvent être responsables des altérations de rhéologie que nous avons observé grâce au LORCA sur une large population admis aux soins intensifs.&lt;p&gt;Une meilleure compréhension des mécanismes conduisant aux altérations rhéologiques des GR dans le sepsis, et ses effets potentiellement déletères sur la microcirculation, sont nécessaires avant d’envisager les GR comme cible thérapeutique.&lt;p&gt;&lt;p&gt;&lt;p&gt;

VINCENT, J. -L.; PARQUIER, J. -N.; PREISER, J. -C.; BRIMIOULLI, S.; KAHN, R. J. Author Information

The Surviving Sepsis Campaign (SSC) is an international effort to reduce mortality in severe sepsis and septic shock. The campaign included the creation of evidence-based guidelines sponsored and endorsed by 11 international organizations. From these guidelines, sepsis change bundles for initial resuscitation (6 hours) and management (24 hours) were created as a performance improvement tool. In this issue of Critical Care, Gao et al. have evaluated performance at their institution by using a close adaptation of the two SSC bundle sets and demonstrated an association between 100% compliance with the bundle elements and clinical outcome. The next step will be to demonstrate that the use of education and feedback for performance improvement will increase compliance and decrease mortality in the patient population in general.